Rezept anfordern

Rezeptpflichtige Medikamente, die Ihnen unsere Praxis zur dauerhaften Einnahme verordnet hat, können Sie auf Wunsch hier online bestellen.

Bitte nutzen Sie dieses Formular ausschließlich für Ihre nächste Wegovy®- oder Mounjaro®-Rezeptanforderung.

Dieses Formular steht ausschließlich Bestandspatienten unserer Praxis zur Verfügung, die bereits persönlich untersucht und behandelt wurden. Eine Erstbehandlung oder Erstverordnung über dieses Formular ist nicht möglich.

Name

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse

Medikament

Welches Medikament möchten Sie bestellen?

Haben Sie das Medikament Wegovy® / Mounjaro® gut vertragen?

Medikamentenverträglichkeit

Sofern Nebenwirkungen aufgetreten sind, teilen Sie uns diese bitte mit.

Bitte teilen Sie uns Ihr aktuelles Gewicht und Ihre Gewichtsveränderung in den letzten 4 Wochen mit.

In diesem Feld können Sie uns zusätzliche Informationen oder Mitteilungen übermitteln.

Datenschutz

Meine Daten dürfen zur Kontaktaufnahme, Nachfragen und zur Rezepterstellung dauerhaft verarbeitet werden. Ich kann diese Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Es gilt die Datenschutzerklärung, die ich zur Kenntnis genommen habe.